Cuestionario de Dolor Crónico Nombre y ApellidoE-mailTeléfonoSexoHombreMujerEdadDescriba su dolor0 / 48Escala Numérica12345678910Marque su dolor habitual, siendo 0 nada de dolor y 10 el peor dolor imaginable.Escala Verbal descriptivaSin dolorDolor suaveDolor leveDolor moderadoDolor severoExtremo dolorEl peor dolor imaginableMarque la opción que mejor describe su dolor habitual.Escala Funcional de dolorNo dolorTolerable, no impide ninguna actividadTolerable, pero impide algunas actividadesIntolerable, pero puede usar el teléfono, ver TV o leerIntolerable y no puede usar el teléfono, ver TV o leerIntolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolorMarque la opción que mejor describe su dolor habitual.A lo largo de la vida, todos sufrimos dolores alguna vez, como dolor de cabeza, esguinces y dolor de muelas. ¿Actualmente sufre Ud algún dolor no habitual? CabezaCuelloHombrosMiembros superioresTóraxAbdomenEspalda dorsalEspalda LumbarSuelo pélvicoMiembros inferioresCaderaRodillasEn el dibujo marque las zonas en que sienta dolor y marque con una X la zona donde tiene el máximo dolor. Indique el número que describe su peor dolor en las últimas 24 horas 123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su mínimo dolor en las últimas 24 horas.123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su dolor promedio en las últimas 24 horas. 123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su dolor en este momento. 123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginar¿Qué tratamientos ha recibido para su dolor0 / 48¿En las últimas 24 horas, con los medicamentos que Ud ha estado recibiendo, en qué porcentaje se ha visto reducido su dolor?. 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Responda con el porcentaje que usted estima se ha reducido. Indique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Actividad General 123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Ánimo123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Caminar123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Trabajo normal tanto dentro como fuera de la casa 123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Relaciones con otra gente 123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Sueño123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Gozar de la Vida 123456789101No interfiere - 10 Interfiere completamenteENVIAR CUESTIONARIO